Дышите глубже — все само пройдет Людям, которые возвращаются с фронта, нужна современная психотерапия. Но все, что предлагает государство, — похвальные грамоты и встречи ветеранов

Владимир Путин заявил, что в рамках «частичной мобилизации» в российские вооруженные силы было призвано 318 тысяч россиян. Министр обороны Сергей Шойгу говорил, что планируется призвать 300 тысяч человек, но цифра в итоге оказалась выше, потому что, как отметил Путин, «добровольцы идут, количество добровольцев не сокращается». Кому-то из мужчин повезет вернуться домой живым. Кому-то — даже здоровым (физически). Но что будет с психикой этих людей, которые увидят то, что человек видеть не должен и не может?
Крики по ночам, кошмары, агрессия — к жене, родителям, детям; враг, который видится в каждом незнакомом человеке на улице, — все это признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Это весьма серьезный психиатрический диагноз, который уже совсем скоро грозит стать в России массовым, повальным. Через такое наша страна проходила, притом неоднократно. «Афганский синдром», «чеченский синдром»… А спившееся и быстро ушедшее поколение участников Великой Отечественной?

Никогда прежде наше государство не занималось психологической реабилитацией людей, прошедших боевые действия. Все идеи в этом поле высмеивались как претендующие на оскорбление мужественности защитников.

Что поменялось теперь? Будет ли кто-то заниматься вопросом ментального здоровья мужчин, прошедших через ад? Есть ли в России бесплатные государственные программы психологической и психиатрической помощи военнослужащим? И сможет ли мужчина, участвовавший в боевых действиях, даже осознав, что с ним происходит страшное, пересилить общественные стереотипы о «настоящем мужике» и обратиться за помощью?

«Так он пытается себя защитить»

Клинический психолог Наталья Васильева рассказывает, что, согласно международному опыту, 15–20% военнослужащих получают полноценное ПТСР в ходе боевых действий: «Это серьезное расстройство, для лечения которого требуется участие психиатра. Это социальная дезадаптация. Человек не может встроиться в свою прежнюю жизнь, ту, что была до боевых действий. Жена, родители, дети, которые ждут его дома, получают совершенно другого человека».

Также встречается частичная травматизация, которая не превратилась в полноценное ПТСР, и такой диагноз среди бывших военных гораздо более частый. ПТСР сложно не почувствовать, говорит Наталья. Самый распространенный симптом этого расстройства — флешбэки: человек четко видит картинки из прошлого, снова ощущает телом то, что пережил.

— Воспоминания вызывают у него такую же острую эмоциональную реакцию, как и само событие. Практически всегда происходит нарушение сна, кошмары. Раннее пробуждение с невозможностью заснуть, бессонница, панические атаки. Неадекватное реагирование на окружающую действительность.

Человек контактирует со средой, которая уже не является враждебной, но он продолжает взаимодействовать с близкими, друзьями, незнакомыми на улице как с потенциальными врагами.

Появляются мнительность, повышенная агрессивность. И вторичное чувство вины за это, поскольку ПТСР не затрагивает интеллект — способность оценивать свое поведение.

— При ПТСР в головном мозгу происходят определенные физиологические изменения — амигдала (участок головного мозга, который отвечает за формирование эмоций, и в частности страха) физически увеличивается, — объясняет Станислав Хоцкий, психолог, специалист по коррекции агрессивного и насильственного поведения. — Действия и слова, которые другие воспринимают как нейтральные, человек с ПТСР воспринимает как опасные для себя. Поэтому он реагирует агрессивно — так он пытается себя защитить. Он постоянно чувствует себя в опасности. Со стороны кажется, что ситуация нейтральна. На машине кто-то подрезал — мы подумаем, что водитель просто неаккуратно водит. А человеку с ПТСР может показаться, что этот водитель ему угрожает.

Если человек пробыл в зоне боевых действий долго — он получит комплексное ПТСР, которое необходимо дольше лечить, продолжает Наталья Васильева:

— Обычное ПТСР случается, когда травмирующая ситуация произошла единоразово или повторилась два-три раза. Другое дело, если человек находился в стрессе полгода — тогда, скорее всего, он получит комплексное расстройство. Оно сильнее затрагивает личность, происходят изменения характера. Дистанцирование от окружающих. Замыкание в себе.

— Также бывает отложенное ПТСР. Пока человек там, где случилась какая-то травматизация, он просто не может себе позволить расслабиться, потому что это история про выживание, — объясняет Наталья Васильева. — Если он сейчас расслабится и начнет ловить флешбэки, то быстрее погибнет. А когда он окажется в более или менее спокойной ситуации — его может накрыть.

Со временем, если лечения нет, расстройство может прогрессировать.
Но при ПТСР, как и при некоторых других психиатрических заболеваниях, иногда наблюдается феномен самоизлечения. Когда нет как такового лечения, психотерапии — но благоприятные условия окружающей среды постепенно выводят человека из этого состояния. Чтобы все сложилось именно так, нужны отличные отношения в семье, поддержка близких, нужно, чтобы деятельность военного после возвращения оценивалась как что-то позитивное, важное, нужное, полезное и осмысленное.

Чужой в доме

И вот военнослужащий возвращается домой. Что будет происходить внутри семьи? Его с нетерпением ждут жена, дети, старенькие родители. Но встретят ли они того человека, которого помнят? Психологи считают: велика вероятность, что нет.

— На семью ложится огромный груз, — продолжает Наталья Васильева. — Муж приходит другим человеком, а жена с ним общается как с тем, который уходил. Получается дисконнект. Многое зависит и от того, насколько жена чуткая, гибкая, готова ли она вообще жить с другим мужем. Естественно, в комплексной программе помощи военнослужащим в западных программах предусмотрена работа с семьей: необходимо объяснять родным, что произошло, как надо с ним обращаться, как реагировать на его вспышки, не обижаться на него, что-то пропускать мимо ушей. Нужно объяснять эти вещи, чтобы семья была информирована. Но у нас это полностью пущено на самотек.

Если брак сохранится и жена захочет помочь мужчине справиться с психическими проблемами, как ей сподвигнуть мужа обратиться к специалисту? Ведь он может воспринять обеспокоенность жены с обидой, агрессивно, подумав, что она считает его «психом».

— Существует вариант, подходящий для всех близких, кого нужно убедить сходить к врачу, — отвечает Наталья. — И особенно к психиатру, психотерапевту или психологу — через любовь. Буквально через шаблонную фразу: «Я тебя люблю, ты мне очень важен. Я вижу, что с тобой происходит, что тебе нехорошо. И я очень хочу тебе помочь. Пожалуйста, ради меня, сделай мне приятное, чтобы я была спокойна, — сходи к специалисту. Просто ради меня. Это тебя ни к чему не обязывает. Хотя бы один раз». Это самое оптимальное. Это классическое я-сообщение. Не «ты такой больной, и вот тебе пора», а «это я тебя прошу, я переживаю, это важно для меня».

Впрочем, проявления агрессии могут наблюдаться и у человека, не страдающего ПТСР. Где корень этой агрессии? Станислав Хоцкий отмечает, что совершенно необязательно иметь опыт участия в боевых действиях, чтобы вести себя агрессивно по отношению к близким:

— По опыту могу сказать, что, наряду с другими факторами,

провокатором насильственного поведения зачастую бывает чувство несправедливости.

Например, мужчина верит в патриархальную модель отношений, где он должен защищать и обеспечивать, а взамен получать заботу и уют. Если он все, что считает правильным, выполняет, а супруга — нет, то, вероятно, он почувствует несправедливость. Это еще не значит, что он применит к ней насилие, но риски при таком раскладе возрастают. Или: мужчина воевал, рисковал жизнью, вернулся — а здесь никто особо не признает и не чтит его опыт, не отдает должное тому, что он пережил. Насилие для человека, который его применяет, — это зачастую способ восстановить ту самую справедливость.

Бывает и следующая ситуация: мужчина готов пойти к врачу, он искренне хочет даже если не себе помочь, то хотя бы чтобы жена была спокойна. Но на него продолжают давить общественные стереотипы, мысли о том, что скажут знакомые, соседи.

— Люди редко понимают разницу между такими специалистами, как психолог, психиатр и психотерапевт, часто их всех объединяют под рубрикой «мозгоправы», — говорит Хоцкий. — К «мозгоправу» идти неохота, потому что он будет копаться в твоих мозгах и может с ними что-то сделать. Очень распространен страх и в отношении лекарств — «из меня сделают овощ».

Я думаю, это тянется с Советского Союза. С карательной психиатрии.
Придешь, тебя куда-нибудь запишут, потом работу не найдешь, водительские права не получишь. И самое главное, что доля правды в этом есть. Даже сегодня, если ты идешь не в частную клинику, а в государственную, я бы не стал биться об заклад, что такого не произойдет.

Соцработник вместо психотерапевта

Пока о возможности предоставить психологическую помощь мобилизованным и их родственникам стали сообщать городские больницы в регионах. На сайте ГКБ № 13 в Уфе появилось объявление, что в больнице начал работать кабинет психолога. Там также говорится, что помощь можно получить и в Республиканском клиническом психотерапевтическом центре минздрава Республики Башкортостан. «В настоящее время буквально каждый человек в нашей стране так или иначе связан с частичной мобилизацией. Не только непосредственные участники боевых действий, но и их родственники могут столкнуться с сильнейшим стрессом, который может привести к различного рода расстройствам психического здоровья, таким как проблемы адаптации в семье, отношения с родственниками, близкими. Плохой сон, напряжения в теле, частые воспоминания о боях, избегание либо выпадение памяти о событиях и высокий уровень тревожности, проявления агрессии и алкоголизм. Все это может продолжаться длительное время и без помощи специалиста только усугубляться», — сказано на сайте больницы.

Центральная районная больница в городе Тарко-Сале в Ямало-Ненецком автономном округе спустя несколько дней после объявления «частичной мобилизации» также сообщила, что организовала психологическую помощь населению. Прием в больнице ведут два психолога. Еще одна ямальская больница, в городе Надыме, сообщила в своих соцсетях о возможности прийти в психоневрологическое отделение, чтобы «восстановить душевное спокойствие». Правда, это все еще не госпрограммы психологического и психиатрического восстановления военнослужащих. Все это — пока только возможности в частном порядке обратиться к штатному психологу, пройти разговорную терапию.

— Госпрограмм [психологической помощи военнослужащим] у нас нет, — рассказывает Наталья Васильева. — Есть приказ Минобороны № 60 «О медико-психологической реабилитации военнослужащих», и там упомянута психологическая помощь. Она формально предусмотрена, но по факту ее нет. Международная практика предусматривает предоставление экстренной помощи даже непосредственно на фронте, максимально быстро. Поскольку в ситуации драматических событий один из главных принципов — оперативность. Естественно, в нашем случае на поле боя ничего подобного нет.

Как мне рассказал источник в Министерстве Обороны РФ [который в курсе положения дел с психологической помощью в вооруженных силах], единственный вариант психологической помощи, который государство предлагает сегодня, — это отправка пришедших с фронта военных в санатории. Там с ними возможна психологическая работа, в санатории есть либо психиатр, либо психотерапевт, но даже этих специалистов не хватает.

Вместо психолога с травмированными людьми там работают обычные социальные работники, сотрудники санаториев, которые, может быть, почитали какие-то брошюрки.

Психологическая помощь, которую они предлагают, сводится к дыхательным практикам и релаксации, как таковых серьезных интервенций нет. Ни про какой EMDR [ДПДГ (рус.) — десенсибилизация и переработка движением глаз. — Прим. «Гласной»], ни про КПТ [когнитивно-поведенческая терапия. — Прим. «Гласной»], естественно, речь не идет. Просто таких специалистов нет.

Своего рода заместителем «психологической терапии» могут служить встречи ветеранов. Ветераны боевых действий, скорее, будут искать ветеранские сообщества для разговора о наболевшем. «Ветеран войны в Афганистане рассказывал мне, что у его сослуживцев регулярно проходили встречи, — вспоминает Наталья. — Тогда им, вернувшимся из Афганистана, какой-то бывший военачальник присылал благодарности, где было написано, что родина вас благодарит, ваша работа была важна. Ветеран говорит, что до сих пор хранит эту бумажку, хотя она уже выцветшая».

По словам Натальи, встречи ветеранских сообществ действительно могут быть терапевтичны для бывших военнослужащих: «Они, конечно, капсулируются в своем мирке. Но получают помощь хотя бы друг от друга, пусть она непрофессиональная. Да, это нельзя назвать равным консультированием, но это эмоциональная поддержка и принятие. А что делать тем, кто будет отрезан и от такого в том числе?»

Один из главных принципов в работе с ПТСР — моментальное вмешательство, в идеале до трех суток. В большинстве европейских стран, в американской армии все организовано именно так. Во многих армиях мира в составе войсковых подразделений служат люди, подготовленные для равного консультирования. Да, это минимально подготовленные люди, но они сумеют оценить, когда у сослуживца начинаются какие-то проблемы с психикой и надо вмешаться. Они сумеют его выслушать и правильно отреагировать — это самые базовые психологические приемы.

EMDR и КПТ-терапия

EMDR-терапия [ДПДГ в русском варианте] — десенсибилизация и переработка движением глаз. Один из профессиональных методов терапии посттравматических стрессовых расстройств, в том числе начавшихся после участия в боевых действиях.

— Психолог, которая изобрела этот метод 30 лет назад, болела раком. Ее зовут Фрэнсин Шапиро, — рассказывает Наталья Васильева. — Она очень тяжело психологически переживала и лечение, и восстановление. Но как-то она гуляла по парку и смотрела туда-сюда на кроны деревьев. И заметила, что после этой прогулки ей эмоционально стало значительно легче. Она подумала: с чем это может быть связано? Вроде как не в первый раз в жизни в парке гуляет. И поняла, что в эту прогулку много смотрела на деревья, много двигала глазами. Ей пришла в голову идея: может быть, именно это вызвало такой эффект? Она начала пробовать идею на себе. Сначала методом тыка спонтанно стала двигать глазами и концентрироваться на своих переживаниях. Потом начала пробовать этот метод на других людях. Оказалось, действительно, им постепенно становилось легче. Она начала прорабатывать эту методику.

Принцип такой: все, что у нас содержится в памяти, все, что с нами происходило, любая входящая информация в виде впечатлений обрабатывается мозгом, по большей части когда мы спим. В фазе быстрого сна. В фазе быстрого сна у нас возникают сновидения. У нас происходят небольшие мышечные сокращения. Мы двигаем глазами под веками (собаки и кошки, например, двигают лапками). В этот период идет переработка, упаковывание информации в долговременную память.

Иногда некоторые негативные события, чрезмерно эмоционально окрашенные, обрабатываются неправильно.

В норме должно происходить так: человек помнит событие, даже если оно было негативное, однако оно больше не причиняет ему беспокойства. Это было — и все. Но то, что обработано неправильно, остается для мозга актуальным. Это событие прошлого продолжает влиять на настоящее. Не как опыт, который я знаю и могу использовать или не использовать, а без всякой возможности выбора. Человек начинает действовать реактивно. И в ситуации, которая ассоциативно схожа с травмирующей, он начинает вести себя таким же образом, как и в ситуации травмы.

Через движение глаз мозгу удается снова запустить обработку воспоминания, которая происходит во время быстрой фазы сна. Есть четкие протоколы для этой терапии, проводилось много нейрофизиологических исследований: функциональные МРТ, другие аппаратные исследования — стало ясно, что во время таких упражнений происходит стимуляция двух полушарий мозга, так называемая билатеральная стимуляция. А между полушариями находится гиппокамп. Полушария активизируются, и в это время человек рассказывает о травматичном событии терапевту, а также о своих ощущениях, чувствах и мыслях, связанных с ним. Таким образом человек снова проживает свое воспоминание, стимулирует мозг — и воспоминание как бы «перезаписывается». Само событие не стирается из памяти — оно просто перестает быть актуальным. Постепенно, не сразу, оно теряет свою значимость и становится просто фактом биографии.

В 2013 году ВОЗ рекомендовала EMDR для лечения ПТСР наряду с когнитивно-поведенческой терапией. КПТ — это еще один признанный, классический метод работы с травмой. В ходе этой терапии проводится работа с эмоциями, больший акцент делается на работу с установками и навыками. В теории КПТ считается, что одна из основных причин наших расстройств и тяжелых психологических состояний — это неадекватные установки. И если мы осознаем, что у нас неправильная установка, мы ее переформулируем в адекватную, интегрируем новую установку и пойдем дальше.

Наталья рассказывает, что при ПТСР чаще всего ошибочная установка такая — мир тотально небезопасен: «Кругом враги, я должен всех победить, я должен быть супербдителен. Это соответствует той реальности, которая у них там была».

Иллюзии и жизнь

В социальных сетях уже стали появляться волонтерские группы психологической помощи военным и их близким. Наталья Васильева рассказывает: «Мой источник рассказал, что, так как государство не обеспечило оказание психологической помощи в нормальном формате, он сам организовал со своими коллегами сообщества в виде групп в социальных сетях и бесплатных консультаций для военнослужащих и их близких. Это волонтерский проект».

Но почему государство не организует полноценную психологическую помощь для военнослужащих? «Потому что, наверное, не хотят слушать, что военнослужащие там будут рассказывать: как на поле боя все было организовано, что там происходило в действительности. Просто не хотят никак с этим соприкасаться. Какие там условия, какие мысли у человека, который вернулся. Одно дело, с какими он иллюзиями ушел, другое — с каким реальным опытом дальше будет жить».

Есть и еще один мотив, о котором говорит Наталья, гораздо более приземленный. На негласном уровне наши власти дают понять: поскольку солдатам платят хорошие деньги, если они захотят — они могут и в частном порядке найти себе специалиста. Поэтому серьезную психологическую помощь решено не организовывать.